Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) có nhiều thay đổi từ ngày 1/7, trong đó đáng chú ý là việc mở rộng quyền lợi cho người tham gia khi đi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến. Quy định mới được kỳ vọng giúp người dân thuận lợi hơn trong việc lựa chọn cơ sở y tế phù hợp, giảm áp lực chi phí khám chữa bệnh.

Trong thực tế, không ít người tham gia BHYT từng gặp tình huống phải đi khám tại một cơ sở y tế khác nơi đăng ký ban đầu do khoảng cách địa lý, nhu cầu chuyên môn hoặc điều kiện cá nhân. Tuy nhiên, việc khám trái tuyến, đặc biệt là khám ngoại trú, lâu nay khiến nhiều người lo lắng về mức chi trả của quỹ BHYT.

Từ ngày 1/7, chính sách mới đã có sự điều chỉnh theo hướng tăng quyền lợi cho người bệnh. Theo đó, người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở y tế đáp ứng điều kiện sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng.

Cụ thể, mức hưởng này áp dụng đối với trường hợp người bệnh khám ngoại trú tại các cơ sở khám chữa bệnh thuộc nhóm: Cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt trên 50 điểm theo quy định; Cơ sở đang được tạm xếp cấp cơ bản; Cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu nhưng trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh.

Cách tính mức thanh toán được hiểu đơn giản như sau: Chi phí khám chữa bệnh × mức hưởng BHYT của người tham gia × 50%.

Ví dụ, một người có thẻ BHYT được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh, đi khám ngoại trú trái tuyến với tổng chi phí 1 triệu đồng. Trong trường hợp đủ điều kiện áp dụng, quỹ BHYT sẽ thanh toán 500.000 đồng, phần còn lại do người bệnh tự chi trả.

Nếu người bệnh thuộc nhóm được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh, cùng mức chi phí 1 triệu đồng thì quỹ BHYT sẽ thanh toán 400.000 đồng.

Điểm đáng chú ý là chính sách mới tạo thêm cơ hội tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân. Trước đây, nhiều trường hợp đi khám ngoại trú trái tuyến có thể không được quỹ BHYT thanh toán, dẫn đến việc người bệnh phải tự chi trả toàn bộ chi phí.

Bên cạnh việc mở rộng quyền lợi khi khám trái tuyến, chính sách BHYT mới cũng bổ sung quy định có lợi hơn cho người tham gia trong trường hợp khám đúng tuyến.

Theo đó, nếu tổng chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (mức được tính tương đương 379.500 đồng theo quy định nêu trên), người tham gia BHYT có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi quyền lợi.

Điều này có ý nghĩa thiết thực đối với những trường hợp khám bệnh thông thường, chi phí không lớn nhưng trước đây người bệnh vẫn phải thực hiện phần đồng chi trả.

Tuy nhiên, người dân cũng cần lưu ý rằng không phải mọi trường hợp khám trái tuyến đều mặc nhiên được hưởng mức thanh toán 50%. Quyền lợi cụ thể còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: nhóm đối tượng tham gia BHYT, mức hưởng ghi trên thẻ, loại hình khám chữa bệnh, cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế.

Vì vậy, trước khi đi khám, người dân nên chủ động kiểm tra thông tin về cơ sở y tế dự kiến lựa chọn, đặc biệt là việc phân loại cấp chuyên môn kỹ thuật của bệnh viện để biết chính xác quyền lợi của mình.

Theo cơ quan quản lý, việc điều chỉnh chính sách lần này hướng tới mục tiêu cân bằng giữa việc bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT và nâng cao hiệu quả sử dụng quỹ bảo hiểm y tế. Khi người dân có thêm lựa chọn khám chữa bệnh, hệ thống y tế cũng có cơ hội phân bổ người bệnh hợp lý hơn giữa các tuyến.

Từ ngày 1/7, chiếc “thẻ BHYT” không chỉ là công cụ hỗ trợ chi phí y tế mà còn trở thành cầu nối giúp người dân tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe linh hoạt hơn.